Inscription séjour

Demande d'inscription

Bivouac & Moi

* L'inscription permet de vous enregistrer mais ne valide pas le séjour: en fonction des places disponibles vous serez ensuite recontacté(e) par notre équipe.

* Nous privilégions les inscriptions par Internet, car notre association est essentiellement composée de bénévoles actifs dans la vie professionnelle. S'il est important pour vous d'avoir un contact téléphonique avant l'inscription, vous pouvez solliciter un rendez-vous téléphonique auprès de notre équipe au mail suivant : bivouacetmoi@gmail.com . Merci de votre compréhension !

* Nous veillons à ce que les séjours regroupent des participants en rémission ou en maladie chronique de differents types de cancer.

On ne peut s'inscrire qu'à un seul séjour (considéré comme un tremplin) dans l'idée de permettre à d'autres d'en bénéficier. Les participant(e)s en maladie métastatique et/ou chronique ont la possibilité de s'inscrire à plusieurs séjours pour accompagner leur parcours de soin.

* Nous n'acceptons pas les inscriptions groupées, la philosophie de l'association étant de permettre la rencontre de personnes qui ne se connaissent pas.

* Les frais sont pris en charge par l’association (seule une participation de 50€ est demandée) : l'inscription au séjour sera validée une fois l'adhésion à l'association de 20€ sera réglée, puis les 30€ restant seront à régler au plus tard 15 jours avant le séjour.

* Les horaires de séjour sont fixes, pour vous permettre de prévoir votre transport à l'avance : le départ se fait de Bassens (près de Chambéry) à 10h le 1er jour, et le retour au même endroit à 17h le 3ième jour (plus d'info sur le lieu de rencontre sur la page "organisation du séjour")

Nom *

Prénom *

Age *

Email *

Adresse (complète) *

Code Postal et Ville *

Numéro de téléphone *

Nom de l'oncologue *

Organe atteint et évolution *

Année de diagnostic *

Etes vous en cours de traitement cancérologique? *

Si oui, quel est votre protocole actuel (délai minimum de 7 jours requis avec les séances de chimiothérapie): *

Dates du séjour désiré *

Niveau physique (Vous sentez vous capable de marcher 2h, avec pauses, et faire un peu de montée?) *

Oui

Non

Pratiquez vous un sport adapté? *

Oui

Non

Douleurs quotidiennes *

Souffrez-vous de douleurs quasi quotidiennes?

Quel est votre rythme *

rythme doux: rythme de marche plus lent et plus fractionné, notamment si vous êtes en cours de traitement, en maladie chronique ou si vous reprenez l'activité physique depuis peu

Allergies alimentaires *

Indiquez si oui ou non vous avez des allergies alimentaires, et si oui lesquelles

Goûts musicaux

Pour préparer le temps musical, nous souhaiterions connaître un titre de chanson que vous souhaiteriez écouter ou chanter, qui vous fait bouger, vous tient à cœur ou vous fait rire...

Droit à l'image *

Oui

Non

J'autorise l'association "Bivouac et moi" à me photographier et me filmer dans le cadre des différents évènements que l’association organise. J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de l’association, notamment sur le site internet de l’association, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents réalisés ou de l’association.

Taille pour T-shirt *

Un T shirt "Bivouac et moi" vous sera donné au 1er jour du séjour.

Motivation à participer *

Est-ce votre 1ère inscription à BivouacEtMoi? *

Avez-vous déjà participé à un séjour en montagne par une autre association? *

Non

Oui

Remarques ou questions

Certificat d'aptitude à la pratique de la randonnée

Un certificat d'aptitude à la pratique de la randonnée pédestre fait par votre oncologue ou médecin traitant sera à nous transmettre avant le début du séjour.

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